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Banco Multiple León, S. A.
Solicitud de Transferencias Internacionales
RNC-1-0109595-4
Fecha de Solicitud
Este formulario debe completarse a máquina o letra de molde.
Forma de Pago de la Transferencia (Datos obligatorios)
Por este medio el Cliente autoriza a Banco León a debitar su Cuenta No. el valor de la transferencia más las comisiones correspondientes a la operación.
Otras formas de pago: Efectivo Cheque Banco León Cheque otro banco
Tipos de moneda: USD YEN EUR CAN Otra:
Importe a transferir $: Tasa: Monto en RD$:
Ordenante (Datos obligatorios)
Nombre: Cédula / Pasaporte / RNC:
Dirección:
Teléfono: Fax:
Beneficiario (Datos obligatorios)
Nombre: País y Estado:
Dirección:
Número de cuenta:
Banco del Beneficiario (Si no se facilita el ABA o SWIFT Code, el resto de datos son obligatorios)
No. ABA / Swift Code:
Nombre del Banco:
Dirección / País y estado:
Banco Intermediario (Datos opcionales)
No. ABA / Swift Code:
Nombre del Banco:
Dirección / País y estado:
No. de cuenta banco intermediario:
Otros Datos (Datos opcionales)
Detalles de Pagos / Observaciones

El cliente garantiza la veracidad de los datos suministrados al Banco León y cualquier error u omisión es de su entera responsabilidad, por lo que el Banco León sólo se hace responsable de la transmisión de la transferencia de acuerdo a los datos suministrados por el Cliente.
El Banco León no es responsable por las interrupciones en la transmisión ni demoras de los mensajes enviados por SWIFT, ni por ningún incumplimiento, emisión o suspensión de pago de sus corresponsales y/o del banco beneficiario de la transferencia.

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Firma Autorizada del Cliente Ordenante y Sello
(Obligatorio)
Original: Operaciones Internacionales / Banco León; Copia No. 1: Dpto. de SWIFT; Copia No. 3: Operaciones de Mesa de Cambio / Ejecutivo de Cuenta por Banca.